北京大学人民医院急诊科  楼滨城

    首先感谢读者在百忙中批读本人有关文章，提出许多有益见解，同时亦提出一些疑问。这促使本人把新近的点滴体会与大家共同讨论，更重要的是在自己临床工作中不断总结经验与教训。笔者经常花费很多时间，把抢救经过列成表格，反复推敲、琢磨，从中得出有益的经验与教训，不要在抢救后，把病历归档，甚至往费纸堆一扔，就万事大吉。笔者最近两点体会就是从实际抢救从总结的规律，很不成熟，仅供参考。

    一、初始抢救把好呼吸关，血氧饱和度是重要参数

    重症病人初始表现为口吐白沫，严重肺水肿，阻塞气道，严重影响气体交换，血氧饱和度（SatO2），如不及时纠正，立即出现严重心律失常或心跳停止。通过如下三个病例加以说明。

    例1,女性，55岁。口服DDV450ml,30分钟后来诊，昏迷、口吐白沫。来诊即使呼吸35次/分，血氧饱和度71%，立即洗胃。4分钟后呼吸26次/分，血氧饱和度39%，出现Ⅲ度房室传导阻滞，拌结性逸搏，当时误认为室速，给肾上腺素和阿托品。几乎同时气管插管，面罩—气囊吹气，吸出粘痰10ml（改善通气重要措施），接呼吸机，—立即上升为99%，此例抢救成功（见表1）。例2.病情类同，病人昏迷，口吐白沫，血氧饱和度45%，亦给气管插管，但不能及时用气囊吹气或接呼吸机，很快心跳停止，抢救无效死亡（见表2）。通过上述2例说明，在血氧饱和度很低情况下，如不及时支持呼吸，立即出现严重心律失常或心跳停止。例3是无名氏，由某洗浴中心送来，鸦片或有机磷农药中毒诊断不明（其实是典型有机磷农药中毒，见后说明），来诊时呼吸39次/分，血氧饱和度60%；70分钟后呼吸8次/分，血氧饱和度54%；此时呼麻醉科插管，90分钟时呼吸6次/分，血氧饱和度30%。此例说明血氧饱和度极低者，如不及时处理，导致血氧饱和度进一步下降，呼吸停止。说明血氧饱和度是重要参数。

    初始抢救应当是，①保持气道通畅，及时气管插管，严格地说，凡昏迷病人均应气管插管。②及早使用复能剂和抗胆硷能药物。③洗胃。

    对不能监测血氧饱和度的单位，则呼吸频率是一个重要参数，如病人昏迷、口吐白沫、呼吸在30（或35）次/分以上，说明有立即呼吸和心跳停止可能，应酌情抢救。

    应该说明的是，①在严重缺氧时血压升高，例1血压192/119,例2血压201/115,例3血压201/75,只纠正缺氧，血压自然下降，但例3用硝酸甘油静点；②如出现严重心律失常，应首先用解毒药，酌情使用抗心律失常药物，不能本木倒之。

    有关鸦片类毒物与有机磷农药中毒鉴别是，两者均有针尖样瞳孔、呼吸抑制和肺水肿。前者呼吸次数减慢，如5-6次/分，无口吐白沫，无满肺罗音，一般在胸片有肺水肿征；而后者，主要有毒蕈样症状，口吐白沫。满肺罗音，两者不难鉴别。

例1. 女 55岁  DDV 450ml, 30分钟，昏迷，口吐白沫
心律①：Ⅲ度房室传导阻滞，伴结性逸搏
例2.昏迷，口吐白沫
例3. 无名氏  男  22  昏迷 口吐白沫  大汗 针尖瞳孔
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时间     心率    呼吸    血压 氧饱和度
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0       96     39     150/70    60            纳络酮，长托宁，氟美松，速尿
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55       97      29      201/75     58         硝甘，纳络酮静点，吸痰，白泡沫痰
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70       96       8      159/86     54
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75       94       6                          呼吸浅慢。呼麻醉科
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90       98        6      152/77      30      插管，呼吸机
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90       98        6       152/77     30       插管
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按有机磷农药中毒抢救，深昏迷，中枢高热 死亡

二、血压下降时机与对策

    最近笔者详细总结例1、3及另一病例称例4, 例4是来诊后立即呼吸心跳停止，心跳恢复后，心律与血压大致正常，而后出现血压下降，经抢救死亡。发现初期严重毒蕈样症状→血氧饱和度极低→濒死呼吸心跳事件→复苏后心律、血压大致正常→血压下降。例1经快速补液，未用升压药抢救成功；例3和例4经用升压药死亡。体会有：

    1. 此3例均在呼吸和/或心脏复苏后，血压正常一段时间后，血压下降。原因是毒物本身作用，或肾上腺素作用，因例1和例4均曾使用肾上腺素，值得今后注意。

    2. 使用升压药时机：临床上往往一旦血压下降，立即使用多巴胺，这是不够妥当的。应当在扩容20-30ml/kg晶体液后，如血压不升，再使用多巴胺。这是由于药物中毒性休克属血管扩张性休克，应当迅速扩容。笔者有1次在床旁抢救药物中毒病人，血压下降，但未立即使用升压药，而经快速扩容，使血压上升；另1次对1例重症有机磷中毒病人测中心静脉压为0；国外急诊专著中提到，应在15分钟内快速输液250ml,甚至可1000ml①；近年对脓毒性休克提出早期定向目标治疗，首先用晶体液或胶体液，把中心静脉压提高到8-12mmHg，如此时平均动脉压仍<65, 再使用升压药。目前我们临床上对升压药使用指征不够明确，只要血压下降，立即给升压药，尽管知道应先进行扩容，但扩容到何种程度，心中无数。在River等人的报告中，以中心静脉压为扩容终点，亦就是使用升压药指征。在没有条件作中心静脉压的单位，大约可先输如20-30ml/kg, 因为这是他们达到扩容终点的平均液体量，给生理盐水的速度是每30分钟给500ml②。快速补液时，随时监测心率，最好使心率<110次/分。

    三、有关长托宁问题

    我国军事医学科学院经十余年努力，研制长效抗胆硷能新药盐酸戊乙喹醚，商品名称长效托宁，1996年开始Ⅲ期临床研究，我们是参加临床研究的单位之一。后来把专利权转让给成都力思特制药有限公司，称长托宁。目前在全国各地均有销售。目前经卫生部批准，长托宁为取代阿托品治疗有机磷农药中毒百项推广项目。由于本品具有中枢作用，对昏迷病人神志清醒较快；由于它没有M2受体作用，不致心率增快；由于它是长效制品，使用次数比阿托品明显减少。笔者在2004年底，收集国内26篇临床报告，题为“长效托宁治疗有机磷农药中毒1484例汇集”，（全文见本网页）（3），其中15篇是与阿托品对照研究，两药相比，它的起效时间与阿托品相当，治愈率，过量率、反跳率及中间综合症发生率优于阿托品组。上述结果只是在有限病例中的初步印象，有待进一步扩大病例数研究，但用药次数明显减少，由于不致心率增快，特别适合老年病人，这是可以肯定的。

    由于它是长效制剂，就认为是起效慢，是否需要补充阿托品，这完全没有必要，有2篇报告，比较它与阿托品的起效时间，两者相同，当然还可以继续观察。长托宁的抗胆硷能作用是很强的，经过使用后，自然会有感性认识。有人提出，本品副作用是否比阿托品长，在上述26篇报告中均认为过量率比阿托品少。

    使用长托宁最大困难是继续量的掌握。笔者把全过程分：首次量、2次量、继续量与维持量。首次量有明确推荐意见，根据轻、中、重，有不同的剂量，根据笔者使用体会，首次量以轻、中、重，分别为1mg、2mg、3mg为妥，便于记忆可为1、2、3。但在上述报告中几乎均按推荐剂量使用；2次量，即30分钟后第二次用药，通常为首次量的半量；维持量就是病情基本稳定后，一般使用0.5-1.0mg。上述3种剂量是比较好掌握的。惟有继续量较困难，继续量指在2次用药后，没有阿托品化，或病情有反复，通常用药指征是有汗，或口腔唾液增多，但危重病人有时难以掌握，根据几家报告，可在4、6或8小时时用药1mg,，或在病人意识有清醒又转为昏迷，可以加用。由于病情是千变万化的，难以用一个规律，使用全部病人，必须因人而异。

    四、阿托品化问题

    这是一个抢救中难题，阿托品过量与不足之间很难夺定。笔者体会通过两个方面解决此问题。①阿托品化指征为口干、皮肤无汗，如使用阿托品心率在90-110次/分之间，如使用长托宁，则80次/分左右即可，但我们主要以口干与无汗为主要依据，无汗以胸前无汗即可，不依据腋下无汗。②使用军科院研制的测定胆硷酯酶盒，检测胆硷酯酶，是一个很好的客观依据，在床旁就可监测，20分钟即得到结果，指导用药，防止阿托品或长托宁用药过量。特别说明的是，此法在病人酸中毒时无效。其原理是，把乙酰胆硷涂在试纸上，病人血滴在试纸上后，血中胆硷酯酶使乙酰胆硷分解为乙酸，乙酸是试纸变红。如病人酸中毒，酸性血滴在试纸上，立即变红，否则需要29分钟才变红。当然亦可用其他方法监测胆硷酯酶，但要熟悉其特性及临床意义。另外监测体温可作阿托品用量参考，每2小时测体温1次，如到37.5-38℃，说明阿托品副作用出现，应慎重使用抗胆硷能药物。

    抢救任何一个病人，抢救任何一种疾病，都没有灵丹妙药，必须全面观察病情，综合治疗。必须牢记：抢救休克，不能当多巴胺大夫；抢救有机磷中毒，不能当阿托品大夫；治疗感冒，不能当APC大夫。必须审时度势，全面观察，综合治疗。

    由于网页有一定随意性，愿把很不成熟的体会与同仁讨论。希望提出意见。

参考文献

1.John Mills et.al,  Current Emergency Medicine Diagnosis & Treatment.  Langs Medicine Publications. Los Altos, Califormia.1983. pp423.
2.Andew Rhodes et.al  Early gaol-derected therapy: An evidence-based review. Critical Care Medicine 2004,32(11suppl); S448-450.
3.楼滨城等  长效托宁治疗有机磷农药中毒1484例汇集，本网页